KAPITOLA II. BEZPEČNOST LETECKÉ DOPRAVY (ČÁST 3)

Role CRM – kurzů
Na rozpoznanou potřebu zdokonalovat LP v optimálním využívání zdrojů na palubě zareagovalo ICAO v roce 1989 doporučením zavést periodické kurzy součinnosti vícečlenných LP, které byly nazvány CRM (Cockpit, později Crew Ressource Management). Cílem těchto kurzů je mimo jiné zajistit, aby piloti přijímali informace nejen od ostatních členů LP, nýbrž i z externích zdrojů, a také jim vštěpovat, že dodržování SOP bezpochyby zvyšuje bezpečnost letu (viz. obr. 2.12 ).
 
Obr. 2. 12. Schéma aplikace CRM při provozování letounu v rámci vícečlenné LP.
Výcvik CRM také obvykle zahrnuje doporučení, že za určitých okolností je vhodné delegovat funkci řízení letadla. Toto však často vyústí v konflikt: SOP říká, že řízení letadla má provádět pilot letící, ale správný CRM naznačuje, že by mělo být delegováno na pilota neletícího, protože se z nějakého důvodu momentálně stalo úlohou nižší priority. Otázka, která je však v mnohých CRM kurzech nedostatečně zodpovídána, zní: kdy začíná být situace tak vážná, že opravňuje k takovémuto delegování (předání řízení letadla pilotovi neletícímu)? Například: kdy opustit základní (SOP podmíněnou) alokaci povinností, protože nedávají pilotovi letícímu možnost řešit závažnější problém?
Z vyšetřování mnoha LN a LI na celém světě vyplývá, že rozhodující zlom ve schopnosti pilota udržet si komplexní přehled o situaci nastal jako postupné nashromáždění drobných událostí (samostatně nevýznamných), což způsobilo, že si pilot včas neuvědomil, že uvedený bod zlomu byl dosažen.
 

Obr. 2. 13.  Schéma moderní aplikace CRM při provozování letounu v rámci dvoučlenné LP moderních dopravních letounů.

Pro zabránění dosažení bodu zlomu je tedy nutné delegovat řízení ještě PŘEDTÍM, než začne sekvence událostí neodvratně vedoucí k situaci, kdy je pod časovým tlakem uděláno špatné rozhodnutí (zní to logicky, pokud delegování řízení letounu poskytuje lepší způsob řešení situace, která se stala kritickou, je určitě lepší řešit tuto situaci ještě dříve, než se kritickou stane,  pokud je tento scénář správně zapracován do SOP, potom není žádný důvod se pro zachování správného CRM od SOP odchylovat).
Současné standardní SOP na moderních, vícepilotních dopravních letounech jsou u leteckých provozovatelů obvykle nastaveny tak, že:
-    Velitel letadla (PIC): obvykle řídí letadlo při vzletu a přistání, přijímá informace od ŘLP, systémů letadla, cestujících, členů posádky nebo provozovatele a má velitelskou pravomoc a zodpovědnost za celý průběh letu
-    Druhý pilot (SP): obvykle komunikuje s ŘLP a ovládá letadlové systémy. Druhý pilot má v zásadě dvě základní funkce:
•    (většinu času) asistovat PIC dosahovat jeho záměrů, ale též
•    monitorovat, korigovat a, pokud je to nutné, zabránit PIC v uskutečnění z pohledu SP „riskantního“ záměru
Situaci můžeme analyzovat na základě různých přístupů. Např. „Inženýrsko - systémový“ přístup nahlíží na věc z hlediska systémového, tzn. členové LP jako komponenty systému se vzájemnými vazbami a kritérii spolehlivosti. Naproti tomu „humanistický“ přístup nahlíží na věc z hlediska sociálních interakcí, zabývající se vztahy, vnímáním, společností a kulturou. Oba přístupy však ukazují stejné závěry: základní koncepty koordinace činností LP (SOP) se musí změnit, mají-li dostát současným výzvám.
Jasné rozlišování mezi hodností, rolí a funkcí při tvorbě SOP
Během vývoje civilní letecké dopravy i s tím, jak se měnil počet členů LP a jejich role, docházelo k vývoji v oblasti terminologie označující hodnosti, role a funkce členů LP. Pokud chceme zásadně upravovat stávající SOP, musíme zavést i jednoznačnou terminologii, aby bylo všem zainteresovaným jasné, koho se činnosti, uvedené v SOP, týkají.
K uvedenému je třeba stručně poukázat na vývoj v oblasti skladby LP. První posádky civilních dopravních letadel se rekrutovali většinou z posádek vojenských letadel, které byli zvyklé na přísnou vojenskou subordinaci, která se přenášela do rozdělení funkcí i na palubách civilních letadel. Z těchto dob po vzoru lodních posádek vznikl termín „Kapitán“ označující funkci všem ostatním členům LP nadřízeného pilota, který je zvyklý pilotovat letadlo sám, přičemž na ostatní členy LP (včetně druhého pilota), deleguje konkrétní činnosti spojené s provedením letu (navigaci, komunikaci, sledování systémů letadla, atd.). S nástupem moderních sofistikovaných letadel s pouze dvoučlennou posádkou došlo postupně ke změně filozofie provádění letů a tím i k určité změně rolí mezi členy LP. Zásadní změnou bylo již zmíněné snížení počtu členů LP velkých dopravních letounů na dva, tzn. přerozdělení všech činností spojených s letem mezi dva piloty a dále potřeba rychlého zvládnutí ovládání letadla druhým pilotem si vynutila jeho aktivnější zapojení do této činnosti.
Postupně tedy k termínům „Kapitán (Cpt. - Captain)“ a „První důstojník (FO - First Officer)“, mající základ v lodní dopravě, přibyly termíny „Druhý pilot (CP - Co-Pilot)“, Pilot letící (PF - Pilot Flying), Pilot neletící (PNF – Pilot non Flying). Záměrně vynechávám termíny „Palubní inženýr“, „Navigátor“ nebo „Radiotelegrafista“, protože tyto funkce již v moderním letadle nejsou relevantní. Poslední novinkou v oblasti termínů, zavedených moderními leteckými předpisy, je termín „Velitel letadla (PIC – Pilot in Command)“ namísto termínu „Kapitán“, protože lépe vystihuje popis jeho funkce (viz. Tab. 2.6).
Tab. 2.6.  Popis jednotlivých kategorií týkajících se postavení členů LP

KATEGORIE

POPIS

HODNOSTI

Kapitán
(Captain)

Pilot s licencí Dopravní pilot letounů (ATPL), kterému byla přiznána hodnost kapitána dle pravidel leteckého provozovatele (4 zlaté pásky na rukávu)

První důstojník
(F/O - First Officer)

Pilot s licencí min. Obchodní pilot letounu (CPL), kterému byla přiznána hodnost prvního důstojníka dle pravidel leteckého provozovatele (3 zlaté pásky na rukávu)

Funkce

Velitel letadla
(PIC – Pilot in Command)

Pilot v hodnosti kapitána, který byl ustanoven do funkce Velitele letadla pro konkrétní dobu ve službě provozovatelem letadla,  nadřízeného všem ostatním členům LP, kterému je zpravidla vyhrazeno levé sedadlo

Druhý pilot
(SP – Sekond Pilot)

Pilot zpravidla v hodnosti Prvního důstojníka, který byl ustanoven do funkce Druhého pilota pro konkrétní dobu ve službě provozovatelem letadla (která je v subordinaci členů LP hned za Velitelem letadla), kterému je zpravidla vyhrazeno pravé sedadlo

Role

P1 – Pilot letící (PF –  Pilot flying)

Pilot pověřený Velitelem letadla rolí pilota zodpovědného za management letu na konkrétním úseku, tzn. činnostmi bezprostředně souvisejícími s řízením letadla dle postupů leteckého provozovatele (SOP)

P2 – Pilot neletící (PNF –  Pilot non flying)

Pilot pověřený Velitelem letadla rolí pilota asistujícího pilotovi zodpovědnému za management letu vykonáváním ostatních činností pro konkrétní úsek letu dle postupů leteckého provozovatele (SOP)

Pilot řídící

Pilot který aktuálně bezprostředně řídí letadlo

Pilot neřídící

Pilot který aktuálně bezprostředně NEřídí letadlo

 
Spolehlivost systému řízení v podání LP
Předpokládejme systém řízení s následující charakteristikou: Systém obsahuje dvě řídící jednotky se stejnou základní charakteristikou s tou výjimkou, že primární řídící jednotka má více vstupních parametrů než sekundární (5 : 3), má výstupní autoritu (znázorněno silnou čarou) a má vyšší spolehlivost (10-4 vs. 10-3 ). Normální funkcí sekundární jednotky je přidávat svoje výstupy k výstupům primární jednotky v rámci tzv. asistenčního módu (viz. obr. 2.14.).

 
Obr. 2. 14. Systém řízení se dvěma rozdílně spolehlivými členy – asistenční mód
Uvedený systém může mít také alternativní supervizní mód (viz. obr. 2.15). V tomto supervizním módu musí sekundární řídící jednotka detekovat a opravovat chybné výstupy primární jednotky, a pokud chyba pokračuje, odpojit primární jednotku a převzít kontrolu nad výstupem. Pokud však tuto situaci analyzujeme, zjistíme, že protože sekundární jednotka má méně vstupů a je méně spolehlivá než primární, je pravděpodobnější, že bude generovat více chyb při výpočtu dat pro výstup. Má také menší „výstupní sílu“ pro ovládání „centrálního“ výkonného prvku v případě detekce selhání primární řídící jednotky. Jen málo inženýrů i pilotů by na takovýto systém pohlíželo jako na systém se spolehlivostí 10-7, nehledě na to, že centrální monitorovací systém by takovýto podsystém pravděpodobně vyřadil pro zásadní nespolehlivost.
 
Obr. 2. 15.Systém řízení se dvěma rozdílně spolehlivými členy – supervizní mód

Pokud nahradíme na obrázku uvedené schéma řídicího systému systémem práce standardní LP u leteckého provozovatele (viz. Obr.2.16), včetně typických SOP, zjistíme, že (formálně) méně schopný a výkonný SP je pověřen asistovat PIC dosahovat jeho cíle (asistenční mód) a současně ho monitorovat tak, aby ho mohl korigovat, nebo pokud je to nutné, mu v dosažení (nebezpečných nebo riskantních) cílů zabránit (supervizí mód).
 
Obr. 2. 16. Standardní systém práce LP v obchodní letecké dopravě (supervizní mód)
Základní charakteristikou většiny SOP je, že přidělují iniciativu pro většinu činnosti veliteli letadla (PIC). Požadavek na rozpoznání chyb a jejich nápravu je však přidělen podřízenému členu LP (F/O.). Úroveň schopnosti podřízeného člena LP dosáhnout nápravy je dán jeho schopností překonat rozdíl v autoritě mezi jejími členy známou jako Gradient autority v rámci kokpitu letadla (CCAG - Cross – Cockpit Autority Gradient). Většina CRM kurzů zahrnuje významný element, který se pokouší modifikovat individuální jednání pilotů např. při překonávání zábran sdělit nadřízenému, že bylo zaregistrováno jeho pochybení. I když je to bezesporu správná myšlenka, bohužel v mnoha oblastech světa se stále nedaří tento parametr zlepšit na potřebnou úroveň, zvláště když základní strukturální filozofie SOP aktuálně pracuje proti této filozofii. Např. i v USA byla ještě v nedávné době zaznamenána následující zpráva Národního komise pro bezpečnost dopravy (NTSB):
„Je extrémně těžké pro podřízeného člena LP zpochybnit rozhodnutí PIC, i když evidentně představuje riziko pro bezpečnost letu. Koncepce velitelské autority a její povaha (že velitel má vždy pravdu a ty nejlepší úmysly), se stala praxí téměř bez výjimky
(výjimkou může být jeho zdravotního zneschopnění).“

2.3.3    Osobnostní předpoklady členů LP k LN
Lidská osobnost hraje v příčinách LN významnou roli. Úzkostní extroverti mají tendenci k LN způsobených tím, že se pouštějí do riskantních akcí. Úzkostní introverti mívají spíše sklony k LN, kdy jejich neflexibilní, rozvážnější a pomalejší postup může vést k nedostatečně rychlým a pružným reakcím na nastalou nouzovou situaci a k nezvládnutí jejich úkolu když jsou pod tlakem.
Posuzování a přijímání rizika představuje největší problém v mnoha LN, speciálně při jednopilotním provozu. Někdy může být riziko podstupováno z osobních důvodů (např. když má pilot tendenci předvádět se), ale jindy může být riziko podstupováno z  důvodů komerčních.
 

There are currently no posts in this category.