KAPITOLA I. LIDSKÝ ČINITEL V LETECKÉ DOPRAVĚ (ČÁST 2)

1.3    Základní aplikace poznatků LČ v leteckém provozu

 Řízení lidských chyb
Pro omezení vzniku lidských chyb je třeba nejdříve porozumět jejich povaze. S povahou lidských chyb jsou spojeny následující základní koncepty:
-    původ lidských chyb může být zásadně rozdílný a
-    důsledky stejných chyb mohou být významně rozdílné.
Zatímco některé chyby jsou způsobeny nedbalostí, lhostejností nebo nedostatečným úsudkem, jiné mohou být způsobeny nevhodně navrženým zařízením nebo mohou vyplývat z normálních lidských reakcí na konkrétní situaci. Posledně jmenovaný typ chyb se bude pravděpodobně opakovat a jejich objevení může být předvídáno.
 

Chyby na rozhranní modelu SHELL

Každé z rozhranní modelu SHELL, kde panuje nesoulad mezi jejich komponenty, je potenciálním zdrojem chyb, jako např:
-    běžným zdrojem chyb je rozhranní L – H (člověk – stroj), např. knoflíky a ovladače, které jsou nevhodně umístěny nebo nesprávné označení způsobuje nesoulad na tomto rozhranní
-    na rozhranní L – S (člověk – software) se mohou objevit chyby a zpoždění při hledání podstatných informací ze zavádějící, mylné nebo neuspořádané dokumentace
-    chyby na rozhranní L – E (člověk – prostředí) jsou způsobovány především environmentálními faktory (např. hluk, vibrace, teplota světelné podmínky) nebo narušováním biologických rytmů při dálkových letech
-    chyby na rozhranní L – L (člověk – ostatní lidé) jsou způsobovány interakcemi mezi lidmi, které ovlivňuji výkonnost posádek, tyto interakce také zahrnují vedení / velení, problémy v této oblasti snižují provozní výkonnost a způsobují nedorozumění a chyby.
 

Zpracování informací
Před tím, než může člověk reagovat na informaci, musí ji nejdřív zachytit svými smysly. Zde je první potenciál chyb, protože smyslový systém člověka funguje pouze v omezeném rozsahu. Jakmile je informace přijata, je postoupena do mozku, kde je zpracována a je učiněn závěr o povaze a významu této zprávy. Tato interpretační aktivita se nazývá vnímání (percepce) a tvoří základnu pro chybové jednání. Očekávání, zkušenosti, postoje, motivace, vzrušení – to vše má definitivní vliv na vnímání a je potenciálním zdrojem chyb.
Po provedení závěru o povaze a významu přijaté zprávy, začíná rozhodovací proces. K chybnému rozhodnutí může vést spousta faktorů: výcvik nebo předcházející zkušenost, emoční nebo komerční ohledy, únava, medikace, motivace, psychické nebo psychologické potíže. Rozhodnutí je následováno činností (nebo nečinností). Toto je další stupeň s chybovým potenciálem, protože pokud je vybavení (hardware) navrženo tak, že může být provozováno špatně, tak k tomu dříve nebo později dojde. Jakmile byla provedena akce, začíná mechanismus zpětné vazby. Nedostatky tohoto mechanismu mohou generovat další chyby.

1.3.1    Řízení lidských chyb

Řízení lidských chyb vyžaduje dva rozdílné přístupy.
1.    První přístup spočívá v minimalizaci výskytu chyb pomocí:
-    zajištění vysoké úrovně odborné kompetence personálu,
-    řízení návrhu tak, aby vyhovoval lidským charakteristikám,
-    poskytnutím správných kontrolních listů, SOP, manuálů, map, atd.,
-    dále snížením hluku, vibrací, teplotních extrémů a jiných stresových podmínek. Výcvikové programy zaměřené na zvýšení spolupráce a komunikace mezi členy LP významně sníží počet chyb (totální eliminace lidských chyb je nereálný cíl, protože chybování je normální součást lidského jednání).

2.    Druhý přístup k řízení lidských chyb spočívá ve snižování důsledků zbývajících chyb pomocí vzájemného monitoringu a spolupráce členů LP. Řízení designu, které určité chyby znemožňuje a vybavení, které monitoruje nebo nahrazuje lidskou výkonnost, také přispívá k snižování chyb a jejich důsledků.

1.3.2    Výcvik a jeho hodnocení z pohledu LČ

Vzdělávání a výcvik představují dva různé aspekty výukového procesu. Vzdělávání zahrnuje široký záběr znalostí, hodnot, přístupů a dovedností požadovaných jako základnu, na které je možné později stavět více specifické pracovní schopnosti. Výcvik je proces konaný za účelem naučení specifických dovedností, znalostí a postojů pro určité zaměstnání nebo určité úkoly. Řádný a efektivní výcvik se nemůže konat, pokud mu nepředcházelo dostatečné vzdělávání v požadovaných dovednostech, znalostech nebo přístupech.
Dovednost je organizovaný a koordinovaný vzor fyzické, psychomotorické, společenské, lingvistické a intelektuální aktivity. Schopnost vyučovat je dovednost sama o sobě, vlastnictví nějaké dovednosti v konkrétní činnosti ještě neznamená schopnost vyučovat této dovednosti jiné lidi. Toto je důležité zvážit při výběru letových instruktorů, examinátorů nebo kohokoliv, kdo je spojen s výukovými činnostmi.
Profesní znalosti nebo přístupy nabyté v jedné situaci mohou být využity v situaci jiné. Tento proces se nazývá pozitivní transfer. Naopak negativním transferem nazýváme situaci, kdy předcházející výcvik (návyky) negativně interferují s novým výcvikem. Je proto velmi důležité identifikovat ty části výcviku, které mohou vyvolat negativní transfer, protože v případě stresových situací může u pilotů dojít k návratu k původně naučeným praktikám.
Výuka je interní proces, zatímco výcvik je kontrolou tohoto procesu. Úspěch nebo neúspěch výcviku musí být určován změnami ve výkonnosti nebo chování, které je vyvoláno výukou. Protože výuka je určena studentům a ne učiteli, student musí být spíše aktivní než pasivní účastník tohoto procesu. S výukou úzce souvisí paměť. Zatímco krátkodobá paměť má omezenou kapacitu a uložené informace rychle zapomíná, dlouhodobá paměť má kapacitu značnou a informace ukládá po dlouhou dobu. Informace se přesouvají z krátkodobé do dlouhodobé paměti pomocí procesu opakování. Jedním z problémů dlouhodobé paměti může být vyhledávání uložených dat, příkladem čehož je problém získávání svědectví o minulých událostech při vyšetřování.
Množství faktorů může narušit úspěšnost výcvikových programů, od zřejmých jako je nemoc, únava, diskomfort až po takové jako je úzkost, nízká motivace, nízká kvalita instruktáží, nezpůsobilý instruktor, neadekvátní výukové postupy nebo komunikace.
Jeden z možných přístupů pro (nákladově) efektivní výcvik je přístup systémový.  Jeho prvním krokem bývá stanovení výcvikových potřeb, nejlépe pomocí analýzy úloh. Druhým krokem je poskytnutí jasného popisu a analýzy pracovní činnosti. Potom může být formulován cíl výcviku a kritéria výběru účastníků kurzu. Následně je stanovena náplň kurzu a kurz může být implementován pomocí různých metod, zahrnujících: přednášky, lekce, diskuse, semináře, audiovizuální projekce nebo výcvik pomocí PC (CBT – Computer Based Training).

Existují dva typy výcvikových prostředků:
-    za prvé jsou to výcvikové pomůcky (např. fólie, videokazety, tabule), které pomáhají vyučujícímu prezentovat subjekt výcviku,
-    za druhé to jsou výcviková zařízení (jako např. letový simulátor), která poskytují aktivní účast a výcvik frekventantům kurzů.
Vývoj simulátorů je založen na potřebě poskytovat praktický výcvik v co nereálnějším prostředí, za co nejnižších nákladů a rizik a s co nejvyšším stupněm efektivity. Pro obdržení povolení k provozování od příslušného leteckého úřadu musí být prokázána taková přesnost tohoto zařízení, která zaručí odpovídající odbornost a výkonnost, očekávanou u LP v reálném letových situacích.
Často se předpokládá, že pro dosažení nejlepšího výsledku výcvikových kurzů je nezbytné dosáhnout co největší přesnosti v simulaci reálných situací. Přesnost je ovšem drahá a výcvik musí být vůči nákladům efektivní. Pohyb, řízení zatížení, zvukové a vizuální efekty a specifická zařízení (např. radar) jsou značně nákladné. Na horní hranici výkonnosti simulátorů velmi malé zvýšení přesnosti znamená značné zvýšení nákladů, přičemž dostupné údaje ukazují, že velmi dobrá úroveň transferu znalostí může být dosažena pomocí střední úrovně přesnosti.
Stanovit úroveň přesnosti potřebnou pro dosažení výcvikových cílů v konkrétních situacích je úlohou příslušných specialistů. Vysoká přesnost je vyžadována především u výcvikového zařízení kde se student musí naučit dělat rozdíly při zacházení z různými ovladači nebo kontrolními prvky, kdy je obtížné správně reagovat nebo se jedná o kritické fáze letu. Naopak nízká přesnost výcvikového zařízení je akceptovatelná při první výuce postupů tak, aby se zabránilo přetížení začátečníků. Jak výcvik postupuje, je pro obecně požadováno zvyšování přesnosti výcvikového zařízení.

1.3.3    Výcvik dovedností z oblasti aplikace poznatků LČ

Výcvik LČ obsahuje takové oblasti znalostí nebo dovedností, které nejsou zahrnuty v obsahu „technického“ výcviku.
Vůdcovství
Vůdce je osoba, jejíž myšlenky a činy ovlivňují názory a chování ostatních. Prostřednictvím používání příkladů, přesvědčování, porozuměním cílů a přáním skupiny disponuje vůdce prostředky pro změnu a ovlivňování názorů skupiny. Je velmi důležité stanovit rozdíl mezi schopností vést, která je osvojena, od autority, která je přidělena. Optimální situace nastává, pokud se u jedné osoby vzájemně kombinují. Vedení zahrnuje týmovou práci, přičemž kvalita vůdce závisí mimo jiné na úspěšnosti vztahů mezi vůdcem a týmem. Vůdcovské dovednosti by měly být získány prostřednictvím odpovídajícího výcviku. Takovýto výcvik je určitě zásadní v provozování letadel, kde mladší členové LP jsou někdy vyzvány k osvojení si vůdcovství prostřednictvím normálního vykonávání svých povinností. Tato situace může nastat, např. když druhý pilot musí převzít roli absentujícího, nebo zdravotně neschopného velitele.
Vůdcovské dovednosti mohou být nutné pro porozumění a řešení různých situací. Např. osobnostní a postojové střety v rámci LP komplikují úlohu vůdce a mohou negativně ovlivnit jak bezpečnost, tak efektivnost letu. Vyšetřování leteckých nehod a událostí ukázalo, že osobnostní rozdíly ovlivňují chování a výkonnost členů LP. Jiné situace vyžadující vůdcovské dovednosti mohou pramenit z frustrace druhého pilota z pomalého služebního postupu nebo pilotů, kteří jsou zaměstnáni na pozici palubního inženýra.

Osobnost a postoje
Osobnostní rysy a postoje ovlivňují způsob, jakým řídíme svůj život doma a v zaměstnání. Osobnostní rysy jsou vrozené nebo získané v raných stádiích života, jsou to hluboce zakořeněné charakteristiky, které definují konkrétní osobu a jsou velmi rezistentní vůči změnám. Rysy jako je agrese, ambice nebo dominance mohou být považovány za obraz osobnosti.
Postoje jsou naučené a přetrvávající sklony chování nebo predispozice, více či méně předpověditelné, příznivé nebo nepříznivé reakce vůči jiným lidem, organizacím, rozhodnutím, atd. Postoj je predispozice reagovat určitým způsobem, přičemž reakce je chováním sama o sobě. Předpokládá se, že naše postoje reagují na organizace světa ve které žijeme a dovolujíce nám dělat rychlá rozhodnutí jak se zachovat, když jsme vystaveni určité situaci.
Rozdíl mezi osobností a postojem je relevantní protože je nereálné očekávat změnu osobnosti prostřednictvím rutinního výcviku, výcviku na velitele nebo manažerského výcviku. Např. počáteční výběr pilotů je to správné místo a čas pro patřičnou akci. Na druhé straně postoje jsou mnohem snadněji ovlivnitelné (změnitelné) během výcviku. Efektivita výcviku závisí na odolnosti postoje, který má být změněn. K tomuto tématu je vhodné dodat, že některé státy již vykázaly přínosy v oblasti bezpečnosti letů, především v oblasti jednopilotního létání, plynoucí z programů na zlepšení rozhodovacího procesu prostřednictvím identifikace nebezpečných vzorců jednání. Modifikace postojů nebo vzorců chování prostřednictvím přesvědčování má také přímou souvislost s bezpečností a efektivností létání. Bulletiny pro posádky, upozornění a propagace personálu jsou možné příklady přesvědčování v rámci leteckého provozovatele.

Komunikace
Efektivní komunikace, zahrnující všechny formy výměny informací, je zásadní pro bezpečný letecký provoz. Zprávy mohou být vyměňovány verbálně, písemně, pomocí symbolů a zobrazení (mapy, postupy, …), nebo pomocí neverbálních prostředků jako jsou gesta nebo řeč těla. Kvalita a efektivnost komunikace je určována svojí srozumitelností, tzn. stupněm srozumitelnosti zprávy pro příjemce.

Existuje několik rizik, které snižují kvalitu komunikace:
-    chyby v procesu přenosu (např. vyslání nejasné nebo dvojsmyslné zprávy, jazykové problémy, atd.),
-    potíže způsobené přenosovým médiem (hluk v pozadí, rušení komunikace),
-    chyby během přijímání (očekávání jiné zprávy, špatná interpretace přijaté zprávy nebo dokonce její ignorování),
-    chyby v důsledku interference mezi racionální a emocionální úrovní komunikace (např. argumenty), a
-    fyzické problémy při naslouchání a mluvení (např. zhoršený poslech při použití kyslíkové masky)

Předcházení chybám v komunikaci je jednou z úloh výcviku LČ. Tato úloha obsahuje jak vysvětlování běžných komunikačních problémů, tak posílení standardů verbální komunikace pro zajištění bezchybného přenosu zpráv a jejich správnou interpretaci (např. standardní letecká frazeologie). Dvojznačná, klamná, nepřiměřená nebo nedostatečně standardizovaná komunikace, kombinovaná s určitým očekáváním, byla citována v mnoha příčinách LN.

Spolupráce v LP
Spolupráce v LP je týmová spolupráce mezi skupinou vysoce profesně zdatných individuí (pilotů). Jejími předními výhodami jsou:
-    zvýšení bezpečnosti pomocí navýšení zdrojů pro zjištění a napravení individuálních chyb, a
-    zvýšení efektivnosti organizovaným používáním všech dostupných (především lidských) zdrojů, což zlepšuje tzv. management za letu.
Základní proměnné určující rozsah spolupráce v LP jsou: postoje, motivace a výcvik členů LP. Zvláště v případě stresu (fyzického, emocionálního nebo manažerského) existuje značné riziko, že spolupráce v LP přestane fungovat. Výsledkem může být snížení komunikace (nevýznamná nebo vůbec žádná výměna informací), zvýšení chyb (např. špatných rozhodnutí) a nízká pravděpodobnost nápravy odchylek jak od SOP, tak od letové dráhy. Navíc může dojít k emocionálnímu konfliktu mezi členy LP.Vysoké riziko plynoucí z narušení spolupráce v LP vedlo ICAO k  požadavku povinného výcviku spolupráce v LP v rámci celosvětové obchodní letecké dopravy. T

ento typ výcviku má zajistit, že:
-    pilot má maximum kapacity pro primární úlohy pilotování letadla a pro přijímání rozhodnutí,
-    zátěž je rovnoměrně rozdělena na všechny členy LP tak, že nehrozí přetížení žádného člena, a
-    koordinovaná spolupráce – zahrnující výměnu informací, vzájemnou podporu a vzájemné monitorování výkonnosti – bude udržována jak v normálních, tak v abnormálních (nouzových) situacích.

1.3.4    Motivace
Motivace představuje rozdíl mezi tím, co konkrétní člověk může udělat a co skutečně udělá a dále to, co nutí nebo přiměje člověka chovat se určitým způsobem. Jasněji řečeno, lidé jsou různí a různé jsou i motivační síly, které je ovlivňují. I když výběr, výcvik a kontrola zajišťují schopnosti k vykonávání funkce, je to především motivace, která v konečné fázi určuje, zdali tak člověk bude v dané situaci jednat.
Od té doby co užitek z odměny a subjektivní možnost jejího dosažení určuje úroveň úsilí, které je vynaloženo pro obdržení odměny, existuje vazba mezi očekáváním a odměnou jako motivačním faktorem.  Toto úsilí musí být doprovázeno patřičnými schopnostmi a dovednostmi. Pro výkonné pracovníky je podstatné vidět, že jsou v lepší pozici pro získání odměny než málo výkonní pracovníci, jinak motivace může poklesnout. Uspokojení z práce motivuje lidi k vyšší výkonnosti.
Modifikace chování a výkonnosti prostřednictvím odměny se nazývá pozitivní „posilování“, odrazování od nežádoucího chování prostřednictvím trestů a pokut se nazývá negativní „posilování“. I když pozitivní „posilování“ může být mnohem efektivnější při zlepšování výkonnosti, management musí mít k dispozici oba nástroje. Od různých individuí je třeba očekávat různé reakce na obě metody, které musí být používány s opatrností tak, abychom nedosáhli opačného efektu.

1.3.5    Letová dokumentace
Nedostatky v letové dokumentaci mají dvojnásobný dopad: první z nich je finanční, způsobený zvýšeným časem pro řešení úloh nebo neschopností splnit některé úlohy, druhý dopad je bezpečnostní. V souvislosti s letovou dokumentací z hlediska LČ vyžadují optimalizaci následující základní aspekty:
-    psaná řeč, zahrnující nejen slovíčka a gramatiku, ale též způsob používání,
-    typografie, zahrnující typ písma a tisku a jeho vzhled (má významný dopad na plné pochopení tištěného materiálu),
-    používání fotografií, grafů, diagramů nebo tabulek na místo slovního popisu je výhodné z hlediska pochopení problematiky a udržení pozornosti, používání barev v obrázcích snižuje nároky na rozlišení a má motivační efekt,
-    musí být vzato do úvahy pracovní prostředí, ve kterém má být dokumentace používána při stanovení rozměrů např. při tisku (příliš malá mapa letiště může způsobit potíže při pojíždění na neznámém letišti).

1.3.6    Návrh (dizajn) pilotního prostoru
Pro potřeby návrhu musí být letová paluba považována za funkční systém, nikoliv za soubor samostatných aspektů nebo systémů jako je hydraulický, elektrický nebo pneumatický systém. Pro navržení těchto systémů musí být aplikováno odborné hledisko tak, aby systémy zohledňovaly potřeby člověka a druh činnosti. Je také velmi důležité patřičné přizpůsobení pracovního prostředí rozměrům a charakteristikám člověka, např. velikost, tvar a pohyby těla poskytují data pro zajištění správné viditelnosti z letové paluby, pozice nebo vzhled ovladačů a sedadel.
Důležitost standardizace vzhledu palubní desky vyplývá z požadavku bezpečnosti, protože došlo k mnoha chybám způsobených nekonzistentním vzhledem palubní desky, zahrnujících neúmyslné zaměnění si provozních praktik s letadlem létaným v minulosti.
Zvážení návrhu pilotní sedačky zahrnuje systém nastavování sedadla, opěrku hlavy, potahy, stehenní a páteřní opěrky, atd.
 

1.3.7    Vizuální výkonnost člověka
Řádné porozumění fungování zrakového smyslu člověka významně pomáhá v určení optimálních pracovních podmínek LP. Relevantními faktory jsou zde především charakteristika světla, vnímání barev, fyziologie oka, způsob funkce vizuálního systému, atd.
Důležité jsou však i takové faktory jako schopnost detekovat ostatní letadla a jejich vzdálenost (jak ve dne, tak v noci), nebo schopnost identifikovat vnější objekty v případě deště nebo jiného případu zhoršení výhledu z kabiny.

There are currently no posts in this category.